
GERD
逆流性食道炎
ABOUT
逆流性食道炎とは
逆流性食道炎は日本人においては約10%の有病割合と推計されています。近年はヘリコバクター・ピロリ菌の感染率の低下により胃酸分泌が日本人全体で増加していると言われているため、逆流性食道炎も増加傾向です。
逆流性食道炎とは文字通り、胃内の胃酸を含んだ内容物が食道に逆流することで起こる病態です。
胃酸の逆流により食道の粘膜が傷つきびらんを形成し、症状を引き起こします。本来であれば食道と胃の境界部分、食道胃接合部には下部食道括約筋と呼ばれる逆流を防ぐ機能を持った括約筋が存在します。通常は括約筋が閉まっており、胃の入口は閉まっている状態です。そして食べ物が通過する際には括約筋が緩み(弛緩)食べ物が食道から胃に通過していきます。
しかし、逆流性食道炎の病態はこの括約筋が閉まる逆流防止機能が弱くなり、食道粘膜が逆流した胃酸に暴露されることで症状が出現します。
SYMPTOMS
逆流性食道炎の症状
逆流性食道炎は、以下のような症状を伴うことが多いです
胸やけ
胸部や喉元に焼けるような痛みや不快感を覚える。
呑酸(どんさん)
胃酸が喉や口まで逆流し、酸っぱい味を感じる。
飲み込みにくさ
食道が炎症することで、飲み物や食べ物が通りにくくなる場合がある。
症状が進むと、食道潰瘍や狭窄などの合併症を引き起こす可能性もあります。
CAUSE
逆流性食道炎の原因
逆流性食道炎の主な病態は食道粘膜が長時間胃酸に暴露されることです。また食道粘膜が障害されていないNERDと呼ばれる非びらん性逆流症は食道知覚過敏が一部影響していると考えられています。また逆流するものは胃酸以外でも症状に関与することがわかっており、特に胃の手術後などで胆汁が逆流することも逆流性食道炎の原因になります。
逆流性食道炎の患者さんは食道粘膜の胃酸への暴露が健常人より多く(長く)なり、食道粘膜に障害をきたし症状が出現します。その背景として以下の原因が考えられます。これらの要因が複合的に関与することもあります。
1. 括約筋の位置がずれてしまい正常に機能できない
下部食道括約筋は通常横隔膜と同じ位置に存在し、食道や胃の圧より高い圧を維持することで胃酸の逆流防止装置としての機能を発揮しています。しかし食道裂孔ヘルニアがある場合、この括約筋と横隔膜の位置がずれてしまい、括約筋の圧が低下してしまいます。その影響で胃酸の逆流を起こしやすくなり、逆流性食道炎の原因となります。
2. 胃の圧が上昇し、括約筋だけでは逆流が防げない
妊娠・肥満・長期臥床などが原因で腹腔内圧(お腹の内部の圧)が上昇することで、胃内圧が上昇し胃酸の逆流を起こしやすくなります。加齢による亀背(ねこ背)・筋肉や靭帯の脆弱化も原因となります。特に高齢の方は脊椎の圧迫骨折が原因で体幹が変形し、胃の内圧が上昇しやすくなります。
3. 括約筋の機能が低下している
過度な運動(筋肉トレーニングなど)や過食が括約筋を弛緩させることが知られています。また脂肪の摂取は十二指腸からコレシストキニンの分泌を増加させ括約筋を一時的に弛緩させると言われています。また降圧薬であるカルシウム拮抗薬や亜硝酸塩も括約筋の圧を低下させます。さらにストレスの増加や睡眠時間の短縮も中枢性の食道知覚過敏性が生じると言われており、症状を増悪させると言われています。
4. 胃酸分泌量が増加している
逆流性食道炎の患者さんの胃酸分泌量は健常者と比較すると増加することがわかっています。特に近年ヘリコバクター・ピロリ菌の感染者が日本で減少することで、日本人の胃が全体的に元気(!?) になったため、胃酸分泌量が増加していると言われております。
5. 食道の蠕動不全がある
胃酸が食道に逆流しても、食道の蠕動運動が正常であればすぐに胃内に胃酸を排出できます。この機能をクリアランスと言います。さらに一部が食道内に残っても唾液で中和されます。この食道蠕動運動低下によるクリアランス機能が低下することで逆流性食道炎の症状をきたしやすくなると言われています。逆流性食 道炎では軽症者で4人に1人、重症者で半分の患者さんにこの食道蠕動障害が合併すると言われています。また食道裂孔ヘルニアの存在はこのクリアランスを低下させるとされています。
6.生活習慣
高脂肪食やアルコール摂取、喫煙、過食は胃の蠕動運動を抑制する効果 があり、逆流性食道炎のリスクを上げると報告されています。
TREATMENT
逆流性食道炎の治療法
逆流性食道炎を治療する理由は症状の緩和のみならず、合併症の予防につながるためです。特に食道が強い炎症で狭窄してしまうと、食べ物の通過障害を起こし、食事の摂取が困難になる原因になります。また食道腺がん(バレット腺がん)のリスク因子にもなるため積極的な治療が望まれます。
逆流性食道炎の治療の基本は2つです。①胃酸の分泌を抑えるために胃酸分泌抑制薬を使用する、②逆流性食道炎の背景にある生活習慣などの要因を改善する、です。特に①は特効薬として非常に効果はありますが、基本的に一時的な治療法です。さらに長期間の胃酸分泌抑制薬に関しては有害事象が近年活発な議論になっております。そのため、胃酸分泌抑制薬に長期間頼るのではなく、根本的に改善するためには②を積極的に取り組むことが大切です。
1. 胃酸分泌抑制薬
近年使用される胃酸分泌抑制薬はプロトンポンプ阻害剤(PPI)とカリウムイオン競合型アシッドブロッカー(P-CAB)が薬物治療の中心になります。特にP-CAB(商品名:タケキャブ)は酸性環境下でも安定的に効果を発揮し、内服開始初期から効果を発揮し、内視鏡的にも9割の治癒効果があると言われております。臨床的にも治療効果が高い薬です。
内服期間は8週間以内が基本となりますが、生活習慣を改善してもある一定の方は症状が改善せず、維持療法(長期間の使用)が必要になる場合もあります。その際はPPIまたはP-CABの容量を減らしながら投与を継続することもあります。
また粘膜保護薬であるアルギン酸塩や消化管運動機能改善薬であるモサプリドクエン酸塩(ガスモチン)と併用することも有効性が報告されています。
2.生活習慣の改善
逆流性食道炎の基礎となる治療です。最も有効な方法は減量(ダイエット)です。以下の項目は特に大切な項目になります。
肥満の改善
肥満は減量するだけで逆流性食道炎の症状が減少することが示されています。減量の方法としては食事療法、運動療法、そして重症な場合は減量手術が選択肢となります。内臓脂肪を減少させることで腹圧を低下させ胃酸の逆流を減少させることが必要です。
禁煙
喫煙(タバコ)は括約筋を弛緩させ、逆流を誘発することがわかっております。特に非肥満者で喫煙されている方は禁煙の効果が高いことが判明しています。逆流性食道炎の診断をきっかけに禁煙することを強く推奨します。喫煙は虚血性心疾患や脳卒中や肺がんなどのリスク因子にもなり、早期の禁煙で将来の合併症のリスクの低減効果があります。
就寝前の食事をやめる
食事摂取の時間も重要になります。就寝前3時間以内の飲食は就寝中の胃酸逆流を有意に増加させることが判明しております。
就寝中の頭位挙上
特に就寝中は体が水平になるため胃酸逆流が起こりやすい体勢になります。上半身をわずかに起こす頭位挙上(25cm程度)が胃酸逆流の抑制に有効であると言われております 。
食事内容
脂肪が多い食事は控えることが望まれます。そのほかに症状の原因になると言われている食事がカフェイン(コーヒー)、チョコレート、炭酸飲料やペパーミント、柑橘類系の果物などが有名です。特に甘いもの全般は胃酸逆流症状を誘発しやすく、また肥満の原因になるため控えることが推奨されます。
3. 外科手術
内科的治療抵抗性の逆流性食道炎や喘息、嗄声、慢性的な咳、胸痛、合併症による食道狭窄など、継続的にQOL(生活の質 Quality of Life)が低下する場合は手術が検討されます。近年は腹腔鏡による逆流防止手術も進化し良好な治療成績が報告されております。
SUMMARY
まとめ
逆流性食道炎は、日常生活の習慣と密接に関係しており、適切な予防と早期治療が重要です。また胃酸分泌抑制薬は即効性の高い治療ですが、あくまでレスキュー治療であり、根本的な解決ではないことを理解することが大切です。生活習慣の改善など症状再発の予防を意識しましょう。胸やけや呑酸が頻繁に起こる場合は、早めに専門医を受診しましょう。